Examinemos la salud de dos bebés nacidos en dos sociedades distintas. El bebé A ha nacido en uno de los países más ricos del planeta, Estados Unidos, donde reside más de la mitad de los milmillonarios del mundo.
Es un país que por sí solo gasta del 40 al 50 % del gasto total mundial en asistencia sanitaria, pese a que solo alberga a menos del 5 % de la población mundial. El gasto en tratamientos farmacológicos y escáneres de alta tecnología es particularmente elevado. Los médicos de este país ganan casi el doble que los de otros países, y la atención médica se considera a menudo la mejor del mundo.
El bebé B ha nacido en una de las democracias occidentales más pobres, Grecia, donde la renta media no es mucho mayor que la mitad de la de EE UU. Mientras que EE UU gasta alrededor de 6 000 dólares por persona y año en asistencia sanitaria, Grecia invierte menos de 3 000 dólares. Estas cifras se expresan en términos reales, teniendo en cuenta los costes diferentes de la asistencia médica. Y Grecia tiene seis veces menos escáneres de alta tecnología por persona que EE UU.
¿Diríamos que las probabilidades del bebé B de vivir una vida larga y sana son menores que las del bebé A? De hecho, el bebé A, nacido en EE UU, tiene una esperanza de vida de 1,2 años menos que el bebé B, nacido en Grecia.
Y el bebé A corre un riesgo un 40 % más alto de morir en su primer año de vida que el bebé B. Si el bebé B hubiera nacido en Japón, el contraste sería incluso mayor: los bebés nacidos en EE UU tienen el doble de probabilidades de morir en su primer año de vida que los bebés nacidos en Japón. Al igual que en Grecia, en Japón la renta media y el gasto medio en atención sanitaria son mucho más bajos que en EE UU.
En promedio, los niveles de renta no influyen (al menos en los países desarrollados, relativamente ricos), y el gasto en asistencia sanitaria de alta tecnología tampoco hace una gran diferencia.
¿Cuál es el factor determinante?
No podemos afirmarlo con certeza, pero parece que la desigualdad es el factor clave. Grecia no es tan rica como EE UU, pero desde el punto de vista de la renta, es más igualitaria, como Japón.
Existen actualmente muchos estudios sobre desigualdad de renta y salud que comparan países, Estados de EE UU u otras regiones más amplias, y la mayoría de estos estudios muestran que las sociedades más igualitarias suelen ser más sanas. Esta vasta literatura cobró impulso gracias a un estudio de uno de nosotros, publicado en el British Medical Journal en 1992.
En 1996, el editor de esta revista, al comentar otros estudios posteriores que confirmaban el vínculo entre desigualdad de renta y salud, escribió: “La gran idea es que lo que importa a la hora de determinar la mortalidad y la salud en una sociedad no es tanto la riqueza global de esta sociedad, como el grado de igualdad con que se reparte esta riqueza. Cuanto más equitativamente se reparta la riqueza, tanto mejor es la salud de esta sociedad.”
La desigualdad se asocia con una menor esperanza de vida, mayores tasas de mortalidad infantil, menor estatura, peor estado de salud subjetivo, bajo peso al nacer, sida y depresión. Sabiendo esto, nos preguntamos qué más puede verse afectado por la desigualdad. Para comprobar si hay muchos más problemas que son comunes en los países más desiguales, recopilamos datos comparables a escala internacional de docenas de países ricos en materia de salud y sobre todo los problemas sociales para los que pudimos encontrar cifras fiables. La lista definitiva incluye:
· Nivel de confianza
· Enfermedad mental (inclusive drogodependencia y alcoholismo)
· Esperanza de vida y mortalidad infantil
· Obesidad
· Rendimiento educativo infantil
· Nacimientos de madres adolescentes
· Homicidios
· Porcentaje de población encarcelada
· Movilidad social
En ocasiones, lo que parecen ser relaciones pueden deberse a errores o casualidades. Para poder confiar en que nuestros hallazgos eran sólidos, también recogimos datos sobre los mismos problemas de salud y sociales –o lo que más se les pareciera– de cada uno de los 50 Estados de EE UU. Esto nos permitió comprobar si los problemas se relacionaban o no de modo consistente en estos dos contextos independientes. Por decirlo en pocas palabras: el resultado es que sí, y ello de modo irrefutable.
Para presentar el cuadro general hemos combinado todos los datos sobre problemas de salud y sociales de cada país, y separadamente de cada Estado de EE UU, para formar un Índice de problemas de salud y sociales de cada país y Estado de EE UU. Cada concepto tiene el mismo peso; así, por ejemplo, el índice de salud mental incide tanto en el índice global de una sociedad como la tasa de homicidios o de nacimientos de madres adolescentes. El resultado es un índice que muestra hasta qué punto son comunes todos estos problemas de salud y sociales en cada país y cada Estado de EE UU. Cuanto mayor sea el Índice de problemas de salud y sociales, tanto peor es la situación. (Algunos conceptos, como el de esperanza de vida, se puntuaron inversamente, de manera que en cada medición una puntuación más alta refleja un resultado peor.)
Empezamos mostrando, en la figura 1, que existe una fuerte tendencia de los problemas de salud y sociales a ser menos frecuentes en países más igualitarios. A medida que aumenta la desigualdad (a la derecha del eje horizontal), también aumenta la puntuación en nuestro Índice de problemas de salud y sociales. En efecto, los problemas de salud y sociales son más comunes en países con mayor desigualdad de la renta. Ambos tipos de problemas están muy estrechamente relacionados, y el azar por sí solo no produciría una distribución en que los países se alinearan de este modo.
Para confirmar que la prevalencia de los problemas de salud y sociales en países ricos está relacionada efectivamente con la desigualdad más que con el nivel de vida medio, en la figura 2 mostramos el mismo Índice de problemas de salud y sociales, pero ahora relacionado con las rentas medias (renta nacional per cápita). El gráfico muestra que no hay una clara tendencia a obtener resultados mejores en los países más ricos. Los datos de EE UU confirman el cuadro internacional. En todos los Estados de la Unión, los problemas de salud y sociales se relacionan con la desigualdad de ingresos, pero no con los niveles de renta medios.
Es notable que estas mediciones de los problemas de salud y sociales en los dos cuadros apunten hasta este punto en la misma dirección. Los problemas en los países ricos no se deben a que la sociedad no sea suficientemente rica (o a que sea demasiado rica), sino a que las diferencias materiales entre las personas que conforman cada sociedad son demasiado grandes. Lo que cuenta es nuestra posición en comparación con otros miembros de nuestra propia sociedad.
La desigualdad, lógicamente, es un potente factor de división social, tal vez porque todos tendemos a emplear las diferencias de nivel de vida como indicadores de las diferencias de estatus. Solemos elegir a nuestras amistades entre las personas más cercanas a nuestro propio nivel y apenas tenemos nada que ver con las que son mucho más ricas o mucho más pobres. Nuestra posición en la jerarquía social determina a quiénes incluimos en nuestro grupo interior y a quiénes en el grupo exterior –“nosotros” y “ellos”–, lo que afecta así a nuestra capacidad para identificar y empatizar con otras personas.
La importancia de la comunidad, de la cohesión social y de la solidaridad para el bienestar humano se ha demostrado repetidamente en la investigación, indicando lo beneficiosas que son la amistad y la implicación en la vida comunitaria para la salud. La igualdad aparece como una condición necesaria para que las otras dos encajen.
Las grandes desigualdades no solo generan problemas asociados a las diferencias sociales y los prejuicios de clase causantes de división que comportan, sino que también debilitan la vida comunitaria, reducen la confianza y favorecen la violencia.
Puede parecer evidente que los problemas asociados a la privación relativa deberían ser más comunes en las sociedades más desiguales. Sin embargo, si se pregunta a la gente por qué la mayor igualdad reduce estos problemas, el supuesto más común es que la mayor igualdad ayuda a los de abajo. Lo cierto es que la amplia mayoría de la población se ve menoscabada por una mayor desigualdad.
En el conjunto de poblaciones enteras, las tasas de enfermedad mental son tres veces más altas en las sociedades más desiguales que en las menos desiguales. Asimismo, en las sociedades más desiguales las personas tienen casi diez veces más probabilidades de ser encarceladas y dos o tres veces más probabilidades de ser clínicamente obesas, y las tasas de homicidio pueden ser muchas veces mayores.
El motivo de que estas diferencias sean tan grandes es, sencillamente, que los efectos de la desigualdad no se limitan a los más desfavorecidos, sino a la vasta mayoría de la población. Por ejemplo, tal como señala a menudo el epidemiólogo Michael Marmot, si se eliminaran todos los problemas de salud específicos de los pobres, la mayoría de los problemas de salud causados por las desigualdades permanecerían intactos. Para ver un ejemplo más detallado, veamos la relación entre desigualdad y analfabetismo.
A menudo se supone que el deseo de aumentar los niveles nacionales de rendimiento en terrenos como la enseñanza tiene poco que ver con el deseo de reducir las desigualdades educativas en el seno de una sociedad. Sin embargo, lo cierto puede ser casi lo contrario. Parece que el logro de niveles más altos de rendimiento educativo en un país depende efectivamente de la reducción del gradiente social de rendimientos educativos.
Douglas Willms, profesor de educación en la Universidad de Nueva Brunswick en Canadá, ha aportado sorprendentes datos que lo ilustran. En la figura 3 mostramos la relación entre las tasas de alfabetización de adultos halladas en el Estudio Internacional de Alfabetización de Adultos y el nivel educativo de sus progenitores en Finlandia, Bélgica, el Reino Unido y EE UU.
Esta figura viene a mostrar que incluso si nuestros progenitores gozan de un alto nivel de educación –habiendo alcanzado probablemente un elevado estatus social–, el país en que vivimos marca alguna diferencia con respecto a nuestro éxito educativo.
Para quienes se hallen en un peldaño más bajo de la escala social, esta diferencia es mucho mayor. Un importante aspecto a señalar, contemplando estos cuatro países, es la pendiente del gradiente social, que es más empinada en EE UU y el Reino Unido, donde la desigualdad es alta, y más plana en Finlandia y Bélgica, que son más igualitarias.
También está claro que un factor importante que influye en el grado medio de alfabetización de cada uno de estos países es la pendiente del gradiente social. EE UU y el Reino Unido tienen promedios bajos, empujados hacia abajo a lo largo del gradiente social. En cambio, Finlandia y Bélgica tienen promedios elevados, que ascienden a lo largo del gradiente social.
Willms ha demostrado que el patrón que muestra la figura 3 se repite más ampliamente, a escala internacional, en 12 países desarrollados y en provincias canadienses y Estados de EE UU. La tendencia a la divergencia también se repite; Willms observa de forma general mayores diferencias en la parte baja del gradiente social que en la parte alta.
Lo más fascinante de nuestro estudio es que demuestra que reduciendo la desigualdad se aumentaría el bienestar y la calidad de vida de toda la población. Lejos de ser inevitable e imparable, el deterioro del bienestar social y de la calidad de las relaciones sociales es reversible. Comprender los efectos de la desigualdad significa que de pronto contamos con una herramienta política para influir en el bienestar de sociedades enteras.
Hubo un tiempo en que la política se consideraba un medio para mejorar el bienestar social y emocional de las personas mediante el cambio de las circunstancias económicas. No obstante, en las últimas décadas parece que se ha perdido la visión general, al menos en EE UU, el Reino Unido y varios países ricos más, en los que la desigualdad ha aumentado drásticamente.
Actualmente, la gente tiende más a considerar que su bienestar psicosocial depende más de lo que puede hacer en el plano individual, recurriendo a terapias cognitivas del comportamiento –una persona cada vez–, o del apoyo prestado en la primera infancia, o de la reafirmación de valores religiosos o familiares.
Se considera que cada problema necesita su propia solución, sin relación con otros. Se anima a la gente a hacer ejercicio, a no mantener relaciones sexuales sin protección, a decir no a las drogas, a intentar relajarse, a equilibrar su vida laboral y familiar y a dedicar a sus hijos tiempo “de calidad”. Lo único que tienen en común muchas de estas políticas es que a menudo parecen basarse en la creencia de que los pobres necesitan que se les enseñe a ser más razonables.
Desaparece del campo visual el hecho evidente de que estos problemas tienen raíces comunes en la desigualdad y la privación relativa. Sin embargo, ahora está claro que la distribución de la renta proporciona a los políticos un medio para mejorar el bienestar psicosocial de poblaciones enteras. Los políticos tienen una oportunidad para hacer el bien de verdad.
En vez de proponer un plan de conjunto particular de políticas para reducir las diferencias de renta, probablemente es mejor señalar que existen muchas maneras distintas de alcanzar el mismo objetivo.
Pese a que los países más igualitarios logran a menudo una mayor igualdad mediante una fiscalidad redistributiva y prestaciones sociales, y mediante un amplio Estado de bienestar, países como Japón consiguen alcanzar bajos niveles de desigualdad antes de impuestos y prestaciones. Las diferencias de ingresos brutos (antes de impuestos y prestaciones) son menores, de modo que hay menos necesidad de proceder a una redistribución a gran escala.
Lo que importa es el nivel de desigualdad que se establece al final, no la manera de llegar a él. Sin embargo, los datos encierran también una clara advertencia para quienes pretenden reducir el gasto público y los impuestos: si no se consigue evitar un alto nivel de desigualdad, se necesitarán más cárceles y más policías. Habrá que gestionar mayores tasas de enfermedad mental, abuso de drogas y cualquier otro tipo de problemas. Si mantener bajos los impuestos y las prestaciones comporta un aumento de las diferencias de renta, los males sociales consiguientes pueden forzar al Estado a incrementar el gasto público para hacer frente a las consecuencias.
Puede que haya que elegir entre utilizar el gasto público para mantener baja la desigualdad o bien para hacer frente a los problemas sociales cuando la desigualdad es elevada. Un ejemplo de una mala elección en este sentido se puede observar en EE UU durante el periodo que comienza en 1980, cuando la desigualdad de renta aumentó de forma especialmente rápida.
En esa época, el gasto público en cárceles aumentó seis veces más rápidamente que el gasto público en enseñanza superior, y una serie de Estados han llegado ahora a un punto en que gastan tanto dinero público en cárceles como en enseñanza superior.
Aparte de que sería preferible vivir en sociedades en que se gasta dinero en educación en vez de en cárceles, una política de apoyo a las familias –como la prestación de enseñanza preescolar de alta calidad, financiada públicamente– habría dado lugar a que muchos de los que están en la cárcel podrían haber estado trabajando y pagando impuestos en vez de ser una carga para el Estado.
Las sociedades modernas dependerán cada vez más de su creatividad, su adaptabilidad, su inventiva, del hecho de estar bien informadas y de su flexibilidad, debiendo ser capaces de responder con generosidad a las necesidades y problemas de cada uno de sus miembros.
No son características propias de sociedades endeudadas con los ricos, en que las personas actúan en función de la inseguridad de su estatus social, sino de poblaciones acostumbradas a cooperar y respetarse mutuamente como iguales.
(*) Profesor emérito de epidemiología social en la Escuela de Medicina de la Universidad de Nottingham, profesor honorario de la Universidad College London, y profesor invitado en la Universidad de York. (**) Profesora de la Universidad de York y científica de carrera del Instituto Nacional de Investigación sobre la Salud del Reino Unido. Wilkinson y Pickett son cofundadores del Equality Trust.
Artículo publicado en The Spirit Level: Why Greater Equality Makes Societies Stronger, de Richard Wilkinson y Kate Pickett, publicado en 2009 por Bloomsbury Press.
Fuente: Evonomics
Traducción: Viento Sur
