por Tim Adams
Como todos los milagros cotidianos de la tecnología, cuanto más tiempo observas a un robot realizar una cirugía en un ser humano, más comienza a parecer una maravilla natural inevitable.
A principios de este mes estaba en un quirófano en el University College Hospital en el centro de Londres viendo a un hombre de 59 años de Potters Bar al que se le extirpaba la próstata cancerosa con los cuatro diestros brazos metálicos de una máquina estadounidense, en lo que probablemente sea un vistazo al futuro de la mayoría de los procedimientos quirúrgicos.
El robot estaba siendo controlado por Greg Shaw, un urólogo consultor y cirujano sentado en la esquina más alejada de la habitación con la cabeza debajo del capó negro de un monitor 3D, como un fotógrafo de bodas victoriano.
Shaw dirigía los brazos de la herramienta quirúrgica remota con una fluida mezcla de control con joystick y presión en el pedal, y amplificaba las instrucciones a su equipo de teatro, de pie al lado del paciente.
El cirujano, de 43 años, ha realizado miles de estos procedimientos, que son particularmente útiles para las operaciones pélvicas; aquellos, dice, en los que de lo contrario «miras por un agujero profundo y oscuro con una linterna».
La primera parte del proceso ha sido «acoplar el carro al humano». Después de eso, se insertaron tres herramientas quirúrgicas y una cámara de video, cada una en el extremo de una sonda de 30 cm, a través de pequeñas incisiones en el abdomen del paciente.
En el transcurso de una hora o más, Shaw me explica sus acciones.
«Voy a recortar sus conductos deferentes ahora», dice, e involuntariamente hago una mueca de dolor cuando una pequeña pinza de robot, magnificada 10 veces en las pantallas del quirófano, aparece para cortar de forma permanente el suministro de esperma.
«Ahora estoy tratando de encontrar ese punto dulce donde la vejiga se une a la próstata», dice Shaw, mientras una sonda roma suavemente aparta los vasos sanguíneos y se abre paso a través de la superficie del órgano regordete en la pantalla, con delicadeza muy humana .
Después de eso, se desarrolla un ritmo fascinante de clip y cauterización y corte a medida que el velociraptor se empareja con «tijeras monopolares curvadas» y «pinzas bipolares fenestradas» en tándem: los movimientos sorprendentemente exagerados de las manos y brazos de Shaw que separan y sellan pequeños vasos sanguíneos y tejido conectivo carmesí en lo profundo de la pelvis del paciente a 10 pies de distancia.
De esta manera, lentamente, la nuez opaca de la próstata emerge en la pantalla a través de diminutas columnas de humo del proceso de cauterización.
Esta operación es parte de un ensayo clínico de un procedimiento pionero en los hospitales alemanes que tiene como objetivo preservar la arquitectura fina de los nervios microscópicos alrededor de la próstata y, con ellos, la función sexual del paciente.
Con el paciente todavía bajo anestesia, la próstata, embolsada internamente y extraída, se congelará y se enviará a un laboratorio en el sitio principal del hospital a una milla de distancia para determinar si existe cáncer en sus bordes.
Si lo hace, puede ser necesario que Shaw corte algunos de estos nervios críticos para asegurarse de que se elimine todo rastro de malignidad. Si no se encuentra cáncer en los márgenes de la próstata, se pueden salvar los nervios.
Mientras la próstata se despacha al otro lado de la ciudad, Shaw usa un anzuelo minúsculo en un brazo robótico para coser con destreza la vejiga a la uretra.
El robot Da Vinci que Shaw está usando para esta operación, fabricado por la empresa estadounidense Intuitive Surgical, es tan «innovador» como lo es actualmente la salud robótica.
La máquina de 1,5 millones de libras permite al equipo del UCH realizar 600 operaciones de próstata al año, un aumento de cuatro veces en técnicas laparoscópicas manuales menos precisas.
En su mayoría, Shaw realiza tres operaciones uno o dos días a la semana, pero ha habido momentos en que faltan colegas trabaja cinco o seis días seguidos.
«Si intentara hacer eso con la cirugía pélvica anticuada, estirando el cuello sobre el paciente, estaría realmente dolido, los hombros y espalda se agotarían», dice.
Hay otras ventajas colaterales de la tecnología. Se presta a una capacitación acelerada y efectiva, ya que conserva una película en 3D de todas las operaciones realizadas y permite enchufar un conjunto de realidad virtual, como aprender a volar un avión utilizando un simulador.
Sin embargo, el beneficio más importante es la mayor seguridad y las menores complicaciones que ofrece el robot.
Me pregunto si cambia la relación psicológica entre el cirujano y el paciente, esa intimidad palpable.
Shaw no lo cree así:
La técnica en sí misma se siente como conducir. Pero esa visión 3D es muy inmersiva. Recibes mucha información y muy poca distracción, y ves dentro del paciente desde 2 cm de distancia «.
Aún existen fanáticos haciendo prostatectomías como cirugía abierta, pero le cuesta creer que sus pacientes estén completamente informados sobre las alternativas, dice. «La mayoría de la gente viene en estos días preguntando por el robot».
Según un informe publicado este mes sobre el futuro del NHS, es probable que «pedir el robot» será cada vez más la norma en los hospitales.
Los hallazgos provisionales de la investigación a largo plazo del Instituto de Investigación de Políticas Públicas sobre el futuro de la salud -dirigida por Lord Darzi , el distinguido cirujano y antiguo ministro en el gobierno de Gordon Brown, proyectaron que muchas funciones tradicionalmente realizadas por médicos y enfermeras podrían ser reemplazadas por tecnología.
Los «robots de cabecera», sugirió el informe, pronto podrían emplearse para ayudar a alimentar a los pacientes y moverlos entre salas, mientras que los «robots de rehabilitación» ayudarían con la fisioterapia después de la cirugía. La relación práctica de siglos entre doctor y paciente inevitablemente cambiaría.
«Telemedicina» monitorearía signos vitales y condiciones crónicas de forma remota; las consultas en línea serían rutinarias, y alguien que llegue a A & E «puede comenzar por someterse a un triage digital en un conjunto automatizado de evaluación».
Incluso la sabiduría acumulada del consultor será reemplazada. Los algoritmos de aprendizaje automático alimentados con «big data» pronto se emplearían para «hacer diagnósticos más precisos de enfermedades como neumonía, cáncer de mama y piel, enfermedades oculares y cardíacas».
Al adoptar un proceso para lograr la «automatización completa», el informe de Lord Darzi proyecta que se ahorrarán £ 12.500 millones al año en personal del NHS (250 millones de libras semanales) «para que puedan interactuar con los pacientes», una creencia que suena como esta sería mejor escribir en el lado de un autobús.
Si bien algunas de estas proyecciones pueden parecer mucho más que la década imaginada, otras ya son una realidad. Cada vez más, los datos de los sensores e implantes que miden los azúcares en sangre y los ritmos cardíacos se recopilan y se alimentan directamente a los monitores remotos; en Londres, el controvertido esquema piloto GP @ Handha visto a más de 40,000 personas dar los primeros pasos hacia una «interfaz de salud digital» suscribiéndose a consultas en línea a las que se accede a través de una aplicación, y en el proceso, cancelando el registro de su cirugía de GP original.
Mientras tanto, en el extremo más agudo de la asistencia sanitaria, en el quirófano, los sistemas robóticos como el utilizado por Greg Shaw ya están demostrando la predicción del informe de que las máquinas llevarán a cabo cirugías con mayor destreza que los humanos.
Como pionero de las técnicas quirúrgicas robóticas, Lord Darzi lo sabe mejor que la mayoría.
En cierto modo, es sorprendente que haya tardado tanto en llegar a este punto. La cirugía sin intervención fue desarrollada por primera vez por el ejército de los EE. UU. A fines del siglo pasado.
En la década de 1990, el Pentágono quería explorar formas en que las operaciones en los hospitales de campo de estilo M * A * S * H podrían ser realizadas por robots controlados por cirujanos a una distancia segura del campo de batalla. Su inversión en Intuitive Surgical y su prototipo Da Vinci le ha dado a la compañía californiana, valorada en US$ 62 mil millones, un monopolio virtual, ferozmente vigilado, con 4.000 robots operando en todo el mundo.
Jaime Wong MD es el consultor líder en el programa de I + D de Intuitive Surgical. También es un urólogo que ha estado utilizando un robot Da Vinci durante más de una década y lo vio evolucionar desde pantallas 2D originales que implicaban más conjeturas espaciales, hasta la versión actual mucho más maniobrable y que todo lo ve.
Wong todavía disfruta de ver a los cirujanos abiertos tradicionales siendo testigos de una operación robótica por primera vez y «viendo el asombro en sus rostros en todas las cosas que no sabían que estaban localizadas en esa área».
En la próxima etapa de desarrollo, él ve la inteligencia artificial (AI) y el aprendizaje automático jugando un papel importante en las técnicas.
«La cirugía se está digitalizando, desde imágenes hasta movimiento y sensores», dice, «y todo se está traduciendo en datos». Los sistemas tienen una enorme cantidad de potencia computacional y hemos estado analizando los procedimientos de segmentación. Creemos, por ejemplo, que podemos utilizar estos procesos para reducir o eliminar las lesiones inadvertidas «.
Hasta hace poco, Da Vinci, después de haber sacado una marcha a cualquier competencia, ha tenido este campo prácticamente a sí mismo. En el próximo año, eso está a punto de cambiar. Google ha desarrollado, inevitablemente, un competidor (con Johnson & Johnson) llamado Verb.
La plataforma de cirugía digital, promete «combinar el poder de la robótica, instrumentación avanzada, visualización mejorada, conectividad y análisis de datos», y tiene como objetivo «democratizar la cirugía» al aumentar la proporción de cirugías asistidas por robot del actual 5% hasta 75 %.
Mientras tanto, en Gran Bretaña, una compañía de 200 empresas llamada Cambridge Medical Robotics está cerca de la aprobación de su sistema pionero, Versius , que espera lanzar este año.
Wong dice que le da la bienvenida a la competencia: «Tiendo a pensar que valida lo que hemos estado haciendo durante dos décadas».
Los últimos creadores de robots cirujanos ven formas de trasladar la tecnología a nuevas áreas.
Martin Frost, CEO de la compañía de Cambridge, me cuenta cómo el desarrollo de Versius ha involucrado la participación de cientos de cirujanos con diferentes especialidades de tejidos blandos, para crear un sistema portátil y modular que podría operar no solo en áreas pélvicas sino en lugares más inaccesibles partes de la cabeza, el cuello y el cofre.
«Cada sala de operaciones en el mundo posee actualmente un componente esencial, que es el brazo y la mano de los cirujanos», dice Frost. «Hemos tomado todas las ventajas de esa forma para hacer algo que no solo sea biomimético sino que mejore la bio».
El argumento para la superioridad de la cirugía mínimamente invasiva ya ganó bastante. Frost sugiere: «El genio robótico está fuera de la botella «.
¿Y qué pasa con la siguiente etapa? ¿Ve Frost un futuro en el que las técnicas impulsadas por la IA están involucradas en la operación misma?
«Lo veremosmos en pequeños pasos», dice. «Creemos que es posible, dentro de unos años, que un robot pueda hacer parte de ciertos procedimientos ‘en sí’, pero obviamente estamos muy lejos de una máquina que hace diagnósticos y curas, sin ningún ser humano involucrado», agrega.
El otro santo grial de la telecirugía, la posibilidad de operaciones remotas del «campo de batalla», está más cerca de ser una realidad.
En un célebre ejemplo, el Dr. Jacques Marescaux , un cirujano de Manhattan, utilizó una conexión de alta velocidad protegida y controles remotos para extirpar con éxito la vesícula biliar de un paciente a 3,800 millas de distancia en Estrasburgo en 2001.
Desde entonces ha habido casos aislados de otras operaciones por control remoto, pero no un programa regular.
En 2011, el ejército de los EE. UU. financió un proyecto de investigación de cinco años para determinar qué tan factible podría ser un programa de este tipo con la tecnología existente. Fue dirigido por el Dr. Roger Smith en el Centro Nicholson de cirugía avanzada en Florida.
Smith me explicó que su estudio consistía principalmente en determinar dos cosas: primero, la latencia -el pequeño retraso de las conexiones de alta velocidad a grandes distancias- y segundo, cómo ese retraso interfería con los movimientos de un cirujano.
Sus estudios descubrieron que si el retraso aumentaba más de 250 milisegundos, «el cirujano comienza a ver o sentir que algo no está del todo bien». Pero también que al usar las conexiones de datos existentes, entre las principales ciudades, o al menos entre los principales sistemas hospitalarios, «la latencia siempre estuvo muy por debajo de lo que un cirujano humano podría percibir».
El problema radica en el riesgo de falta de fiabilidad de la conexión.
«Todos vivimos en Internet», dice Smith:
«La mayoría de las veces su conexión a Internet es fantástica. Solo ocasionalmente tus datos se ralentizan. El problema es que no sabes cuándo sucederá eso. Si ocurre durante una cirugía, usted está en problemas. Ningún cirujano (o paciente) desearía ver un símbolo de memoria intermedia en su pantalla».
Las formas de hacerlo involucrarían redes dedicadas: cinco líneas de conectividad con un nivel de rendimiento al menos dos veces mayor de lo que necesitaría, dice Smith, «de modo que las posibilidades de tener un problema fueran como de una en un millón».
Ese tipo de conexiones están disponibles, pero la falta de inversión es más de regulación y responsabilidad que de costo.
¿Quién correría el riesgo de una falla de conexión? ¿En qué estado se encontraba el cirujano o en qué paciente fue anestesiado o en qué países pasó el cable? Como resultado, Smith dice: «En el mundo civil, hay pocas situaciones en las que dirías que esto es algo que debes tener».
Se imagina a tres posibles campeones de la telecirugía: los militares, «si pudiéramos, por ejemplo, crear una conexión donde el cirujano podría estar en Italia y el paciente en Iraq»; misioneros médicos, «donde los cirujanos en el mundo desarrollado trabajaron a través de robots en lugares sin cirujanos avanzados»; y NASA, «en un punto donde hay suficiente gente en el espacio que necesita para establecer una forma de cirugía».
Por el momento, la tecnología no es lo suficientemente robusta para ninguno de estos tres.
Para Jaime Wong, es probable que los riesgos sigan siendo demasiado grandes. Intuitive Surgical persigue los conceptos de «telementoring» o «teleproctoring» en lugar de telesurgery.
«El cirujano local estaría realizando la cirugía, mientras que nuestro monitor sería remoto», sugiere, «y un mentor especialista podría estar mirando diferentes vistas de la cámara, proporcionando una segunda opinión». Será como ‘llamar a un amigo’ «.
La verdadera telecirugía, sugiere Roger Smith, también plantea una pregunta más, una que aún podemos escuchar en la próxima década más o menos.
«¿Tendrías una operación sin un cirujano en la habitación?»
Por el momento, la respuesta sigue siendo obvia.
Fuente: The Guardian
