El Presidente Sebastián Piñera anunció el ingreso al Congreso del proyecto de ley que reforma el sistema de salud público y privado. Se trata de dos iniciativas.
Una de ellas apunta a la eventual modernización del mecanismo que rige a las isapres, y la otra, el denominado fortalecimiento de Fonasa.
La cuidada puesta en escena oficial susurra:
«Las iniciativas buscan modernizar el sistema de salud mediante la creación de un Plan Universal de Salud para isapres, eliminando preexistencias y carencias, permitiendo libre movimiento de usuarios entre Isapres y reduciendo diferencia de precio por edad, sexo y estado de salud».
En rigor, peras con manzanas.
Piñera afirma con impudicia que el proyecto de ley que modifica Fonasa, apunta a «mejorar el sistema público de salud», lo que en virtud de la paradoja, se hará a través de un seguro para enfermedades catastróficas.
El tema es que la instalación de la reforma en el debate público, a través de la funcionalidad del sistema mediático, destaca aspectos como los que siguen:
Fin de las discriminaciones por sexo, edad, terminar con las denominadas enfermedades preexistentes, alzas unilaterales, entre otras disposiciones, que eventualmente buscan dar mayor transparencia y orden al sistema que hoy se rige con casi siete mil planes distintos.
Para ello se busca crear un Plan Universal de Salud (PUS) que fije las coberturas mínimas a las que accederán los afiliados, con un máximo de tres prestadores, donde el costo será el 7 por ciento base de cotización actual, más un valor adicional dependiendo de la red sanitaria preferente que se opte.
Tanto el precio inicial de esta prima comunitaria, como sus eventuales reajustes, van a ser visados por un comité de expertos, que evitaría alzas en los planes, como las ocurridas este año, donde algunas compañías incrementaron unilateralmente el valor sobre el 7, 7 por ciento.
Terminar con la imposibilidad de cambiarse de isapres, a fomentar la competencia en los contratos de salud, que tendrán fecha de inicio y término.
“Esto permite la libre movilidad de los usuarios entre las distintas isapres, cada usuario tendrá la oportunidad, con información oportuna, de elegir un mejor plan y la isapre. Esto pondrá término a los usuarios cautivos, que por tener una enfermedad no pueden cambiarse se entidad”, afirmó Piñera.
La modificación sustitutiva al proyecto que reforma las isapres ingresará por vía Comisión de Salud del Senado.
El principal problema del proyecto, es que a pretexto de manifestaciones superficiales, y en todo caso efectos, la supuesta reforma deja intactas las bases de la salud de mercado, y las utilidades de los operadores de los subsistemas privados, isapres y clínicas, las más de las veces integradas en forma horizontal.
Letra chica
“No es posible terminar con las preexistencias en salud, si no tenemos un solo fondo universal que nos asegure a todas y todos un mismo plan”.
Así lo expresó la ex ministra de salud, Soledad Barría, al referirse al anuncio de Piñera.
En su opinión, la letra chica del proyecto discrimina a los usuarios de Fonasa, en relación al sector privado:
“¿Qué seguridad tienen los usuarios de isapres que efectivamente lo que se considera en el plan sea todo lo que se necesita? Sería más lógico que esto fuera una universal, para todas y todos, pero con la idea del Gobierno esto se quiere separar a los que tienen recursos con un plan especial. Más bien me parece que con esto se garantizará el negocio de las isapres”.
En el tema de las preexistencias, indicó que el Ejecutivo establece su término con el fin de la declaración de salud. Sin embargo, el detalle indica que un usuario de Fonasa que se quiera cambiar al sistema privado, va a tener que pagar lo que cobra la isapre, pero no va tener derecho al plan de salud, por lo que tendrá que hacer un copago que puede llegar al doble de lo que le cuesta a un usuario suscrito en el sistema privado:
“Se quiere limitar el ingreso de las personas que están en Fonasa, es decir, se mantiene la discriminación por riesgo».
Respecto a las supuestas mejoras de la modalidad libre elección en Fonasa, asegura que se aumentan los recursos destinados a los prestadores de servicios, vía mayores pagos, pero no existen anuncios de mayores recursos para FONASA, que alberga a más del 80 por ciento de los chilenos.
Arguye que la discusión parlamentaria debería ir encaminada hacia la creación de un seguro único de salud, donde las instituciones privadas solo actúen como seguros complementarios:
“Tenemos que tener un sistema que contenga este siete por ciento, que asegure un plan universal de base, y que, sobre eso, las isapres puedan actuar como un seguro complementario. Pero tenemos que asegurarnos de que esos recursos, que son parte de la seguridad social, no sean colocados por algunos en las isapres y que después estas empresas lucren con ese aporte que hace el Estado”.
Concluyó que se debe aprovechar el ingreso del proyecto de ley para discutir los desafíos para hacer un mecanismo sanitario más solidario y menos discriminatorio.
Recuperar impuesto 7% salarios expropiado por ISAPRE y avanzar hacia fondo único de salud: Bases para una reforma
La privatización de los servicios sociales públicos chilenos ha consistido en la apropiación privada de impuestos que se aplican íntegramente sólo a los trabajadores, por parte de empresas financieras que, actuado en beneficio de sus controladores, han incumplido demagógicas promesas de proveer servicios adecuados a la ciudadanía.
Esto debe terminar y el Estado recuperar esos impuestos, que en sus niveles actuales pueden sostener adecuadamente los sistemas públicos respectivos.
El Gobierno ha anunciado un proyecto de ley de reforma.
En este contexto, CENDA ha propuesto al país un conjunto de principios básicos, preparados por su equipo de especialistas en salud, para una reforma del sistema.
La necesaria reforma de salud debería considerar los principios que siguen:
1. La salud es el completo estado de bienestar físico, psicológico y social de los individuos y las comunidades. Los sistemas de salud por su parte son una respuesta social organizada frente al proceso salud-enfermedad de la población, de modo que la protección social en salud tiene por objeto abordar el riesgo de perder salud, el que a su vez resulta en una pérdida económica que debe ser cubierta socialmente.
En este contexto, los sistemas de salud se definen por cómo se organizan, cómo se prestan los servicios y cómo se financian. En el financiamiento, se trata de que los recursos provengan de fuentes públicas progresivas (y no de gasto de bolsillo de las personas) y se agrupen en un proceso de mancomunación que permita administrar los riesgos de
toda la población en forma solidaria y eficiente. En efecto, en los países avanzados en cuanto a sistemas de salud, el financiamiento es solidario y en términos de reunión global de recursos ocupa el sistema más eficiente posible, es decir, en una sola entidad pública, como son los casos del Reino Unido, Alemania, Canadá, España o Italia.
2. El diseño chileno, creado en dictadura y que en lo esencial permanece intacto, es bastante extraño a nivel internacional. Se financia con impuestos generales, una prima obligatoria de seguridad social que aportan sólo los trabajadores (el 7%) y lamentablemente con un importante nivel de gasto de bolsillo.
Pero, y aquí esta lo “sui generis” del sistema, se les permite a las personas de mayores ingresos salir del pool de riesgo social solidario representado por el FONASA y entregar el 7% a unas entidades privadas llamadas ISAPRE que lo tratarán de acuerdo a su riesgo de enfermar, preferencias y capacidad de pago.
El 7% en ese caso, se desvanece en una prima siempre mayor que mide los riesgos de la persona y de cada familiar que lo acompañe en un plan que ha “escogido” entre miles, o en el que en realidad lo ha clasificado la ISAPRE.
3. El 7% aportado por esa persona ya no será espacio fiscal, no será incluido en el presupuesto de la Nación, como si lo es en el mundo público en que entra como ingreso al presupuesto de FONASA.
Además, ya no tendrá característica ninguna de seguridad social porque el hecho de disponer de estos recursos no obliga a las ISAPRE a usarlo teniendo en cuenta principios como derecho a la salud, equidad y solidaridad, como si ocurre en el mundo público. Lo que habrá ocurrido entonces es que esa parte del financiamiento, la fuente mayor en términos relativos (porque se trata de la proveniente de los salarios mas altos de la economía), habrá sido expropiada por la ISAPREs y se utilizarán en un mundo privado donde predomina el mercado.
4. Esta es la raíz del problema, dado que esta “rareza” determina inequidades en el acceso y los resultados de salud separando a la población chilena en prácticamente dos tipos de países, uno de cerca del 18% de la población con un gasto per cápita similar a país desarrollado como Francia o Japón y otro, con un gasto per cápita en salud similar al de países como Perú o Ecuador. Las inequidades mas manifiestas dicen relación con la función de subsidio de última instancia que FONASA ejerce hacia ISAPRE dada la expulsión permanente de los altos riesgos hacia FONASA, cuando las personas envejecen y disminuyen los ingresos de modo que ya no pueden seguir financiando su plan y cuando realmente van a estar enfermas. Es FONASA quién las recibe a costo de todos los chilenos que han estado allí todo el tiempo y que serán solidarios con los recién llegados, a pesar de que sus cotizaciones quedaron con las ISAPRE y no fueron compartidas en este pool solidario con anterioridad.
5. La solución natural a este problema es la recuperación. Esto es, recuperar todo el financiamiento público para el conjunto de la sociedad. Que el 7% de todos los trabajadores pase a formar parte de los recursos de FONASA para constituir un solo fondo de salud para Chile, es decir, un fondo realmente “nacional” y universal para financiar la salud.
Ello sumará a las arcas públicas cerca de un punto porcentual del PIB cada año, al menos, y constituirá un fondo nacional y universal que reunirá todos los recursos disponibles para salud, el aporte fiscal y todas las cotizaciones, que podrá explotar todas las ventajas en solidaridad y eficiencia que esto conlleva, y que ha demostrado la experiencia internacional.
Este será el punto de partida para avanzar hacia una salud gratuita cubierta por un aumento significativo de la inversión pública en salud hasta alcanzar la satisfacción de las necesidades de salud de la población, sin que las familias deban enfrentar barreras de acceso como lo es el gasto de bolsillo.
6. Habrá de organizar una red de servicios para todos, con un solo fondo pagador que puede ayudar a modelar el sistema de modo que tienda a dar servicios integrales a individuos y comunidades, de manera integrada y basada en un primer nivel de atención y la estrategia de atención primaria de salud para todos. Un fondo como este, fortalecido en sus capacidades, podrá además negociar términos mucho más favorables con los proveedores de servicios que se integren a las redes señaladas y ejercer las economías de escala, los ahorros sociales en administración y el manejo de los altos costos de manera inteligente y precisa.
Las condiciones y derechos de las personas, expresados en los montos de subsidio/financiamiento que recibirán desde el fondo cuando enferman, serán los mismos para toda la población y podrán ir aumentando en el tiempo conforme se vayan cubriendo financieramente las necesidades a través del aumento del gasto público hasta llegar al menos al 6% del PIB como recomienda y se ha comprometido Chile en el marco de los organismos de salud de ONU.
7. La decisión de crear este fondo único implica un gran fortalecimiento del FONASA como recaudador y pagador único en salud, para lograr apoyar el modelo de atención de salud y ejercer negociaciones adecuadas con los proveedores, incluyendo a los privados que estén disponibles para formar parte de la red de atención de salud reguladas públicamente. Una tarea mayor del Ministerio de salud radicará en la fiscalización y organización de la provisión, a la vez que, en una gobernanza y capacidades adecuadas para asegurar transparencia y poder de regulación.
8. Existe abundante experiencia internacional de uso de estos sistemas y de transformación y transiciones hacia ellos. A los casos ya mencionados y consolidados hace muchos años, pueden sumarse casos connotados de consolidación más reciente como Corea del Sur, Estonia y Costa Rica y Uruguay en la Región.
9. Las actuales ISAPRE podrán readecuarse, llamándose de la misma manera o no, pero habrá cambiado su carácter radicalmente. Habrán dejado de usufructuar recursos sociales y dependerán de su propio riesgo de negocio. Probablemente ellas podrán conformar seguros complementarios y/o suplementarios de salud no sustitutos, es decir, que no reemplacen el seguro social así creado con la conformación de este verdadero fondo nacional de salud.
Directorio CENDA,
Abril 2019
